ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMOTHORAK

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HEMOTHORAK

 YANG TERPASANG WSD DAN POST SPLENEKTOMI

DI RUANG ICU RSDK SEMARANG

I.        PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 2 Agustus 2004 jam 08.00 WIB

IDENTITAS PASIEN

Nama        : Tn. M

Umur         : 30 tahun

Pekerjaan  : tidak bekerja

Status        : Kawin

Alamat      : Tlogosari ,    Semarang

No Register:B255132

Diagnosa Medis: Hemothorak, Fraktur os scapula sin, costa Vll, Vlll, lX, X Segmen Dex, Flail chest,  Post Laparotomy cc perdarahan Intra abdomen cc Ruptur Lien dan Post Splenektomi

Tanggal masuk UGD : 31 Juli 2004 jam 23.00

Masuk ICU :  1 Agustus 2004  jam

II. CATATAN KEPERAWATAN

1.            Keluhan utama : -

2.            Riwayat penyakit sekarang

      Pasien 1 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, mencoba bunuh diri dengan berdiri di rel kereta api. Saat kereta api datang pasien agak menghindar sehingga terbentur bagian samping kereta api. Bagian punggung yang cidera. Pasien masih sadar dan ditolong polisi akhirnya  dibawa ke RSDK. Terapi yang telah diperoleh dari UGD yaitu: terpasang Dc, infus RL 2 jalur, ampicillin 1 gram, gentamicyn 80 mg, toradol 30 mg, terpasangnyaWSD dan post splenectomy.

3.             Laporan operasi tanggal 1 Agustus 20004 jam 04.30 dari UGD

         Ruptur Lien multiple grade II pada bagian anterior ( 3 tempat), Grade II pada bagian posterior polus inferior, Grade IV bagian posterior polus craniatus.

Kemudian  tindakan splenektomi .

II.          PENGKAJIAN PRIMER

a.      Airway

Batuk berdahak(-), whezing  (-), friction rub

b.      Breathing

Sesak napas, RR 28 x/menit, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, leher, retraksi intercosta, suara fremitus kanan melemah dibandingkan kiri, perkusi bunyi pekak di atas area paru kanan yang terisi cairan, ekspansi dada tidak simetrisdimana paru kanan tidak optimal

c.       Circulation

Gelisah, keringat banyak, nadi 137 x/menit, TD 112/75 mmHg, S 36 ⁰ C

III.             PENGKAJIAN SEKUNDER

Pemeriksaan fisik

      Kepala    : bentuk mesochepal, rambut hitam tidak mudah rontok

      Mata       : Konjungtiva  anemis, sklera tidak ikterik

      Hidung: bersih, lembab

      Telinga: Pendengaran baik, serumen sedikit

      Mulut     : mukosa bibir lembab, gigi bersih,

      Leher      : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, JVP R-2 cm

   Paru - paru      

         I :bentuk simetris, gerakan dada paru kanan tertinggal saat ekspirasi, tarikan interkosta(+)

   Pa :Fremitus kanan melemah dibandingkan kiri

   Pe :paru  kanan redup, paru kiri sonor

   Au: Suara dasar vesikuler, friction rub pada paru kanan

   Jantung

   I :Ictus cordis tidak tampak

   Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS

   Pe : Pekak

   Au : Bj S1-S2 murni

   Abdomen

   I : menonjol, adanya luka operasi  lapartomy yang tertutup kasa

   Au : bising usus (+), 10 x/menit

   Pa : hepar tak teraba, supel

   Pe : timpani

   Genetalia: keadaan bersih

   Ekstrimitas:

                  Atas: akral hangat,  edema (-)

                  Bawah: vulnus laserasi digiti II pedis sinistra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.       Data Penunjang

Tanggal  31 Agustus 2004

Hb : 6,9 gr%

Ht  : 20,8 %

Leukosit : 29100/ul

Trombosit : 216.000/ul

GDS : 262 mg/dl

BUN : 28 mg/dl

Creatinin : 1,87 mg/dl

Ca :104 mml/l

Na : 138 mmol/L

K : 4,2 mmol/L

BGA tanggal 1 agustus 2004

PH 7, 36

PCO2 32,7

Po2 105

HCO3 15

Be – 4,7

Be  act –6,5

2.       Terapi

-         O2 6 liter/menit (jaction reece)

-         Infus RL 25 tetes permenit

-         Ampicilin 4x 1 gram IV

-         Gentamycin 2 x 80 mg IV

-         Metronidazol 3 x 500 mg IV

-         Forgesic 3 x 1 ampul IV

-         Morfin 0, 5 mg (s.p)